Με τον όρο κλινική δοκιμή, όπως αυτή αναφέρεται στο αρ. 2 της Οδηγίας 2001/20/ΕΚ κατόπιν παραπομπής από τον Κανονισμό 536/2014, νοείται κάθε διερεύνηση επί ανθρώπου η οποία αποβλέπει στον προσδιορισμό ή την επαλήθευση των κλινικών, φαρμακολογικών ή/και άλλων φαρμακοδυναμικών δράσεων ενός ή περισσότερων δοκιμαζόμενων φαρμάκων ή/και στον εντοπισμό τυχόν παρενεργειών ενός ή περισσότερων δοκιμαζόμενων φαρμάκων ή/και στη μελέτη της απορρόφησης, της κατανομής, του μεταβολισμού και της απέκκρισης ενός ή περισσότερων δοκιμαζόμενων φαρμάκων, με στόχο τον έλεγχο της ασφάλειας ή/και της αποτελεσματικότητάς τους.
Εν ολίγοις, πρόκειται για τη διαδικασία στην οποία υποβάλλεται ένα φαρμακευτικό σκεύασμα προκειμένου να χαρακτηριστεί αποτελεσματικό και ασφαλές και να λάβει άδεια κυκλοφορίας από τις αρμόδιες ρυθμιστικές αρχές. Η ιδιαιτερότητά της έγκειται στο ότι, σε αντίθεση με άλλες θετικές επιστήμες, η υπό έρευνα δραστική ουσία, για να μπορεί να εξαγάγει ασφαλή και χρήσιμα συμπεράσματα, δοκιμάζεται στον ίδιο τον άνθρωπο.
Ο κίνδυνος για την ασφάλεια του συμμετέχοντος σε μια κλινική δοκιμή απορρέει κυρίως από δύο πηγές: το υπό έρευνα φάρμακο και την παρέμβαση
Φανή Μπατσίλα
Ο κίνδυνος για την ασφάλεια του συμμετέχοντος σε μια κλινική δοκιμή απορρέει κυρίως από δύο πηγές: το υπό έρευνα φάρμακο και την παρέμβαση. Πολλές κλινικές δοκιμές, ωστόσο, δημιουργούν ελάχιστο πρόσθετο κίνδυνο για την ασφάλεια του συμμετέχοντος σε σχέση με τη συνήθη κλινική πρακτική. Αυτό συμβαίνει ιδίως όταν το υπό έρευνα φάρμακο καλύπτεται από άδεια κυκλοφορίας, δηλαδή η ποιότητα, η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα έχουν ήδη αξιολογηθεί κατά τη διαδικασία της άδειας κυκλοφορίας, ή, εάν το φάρμακο δεν χρησιμοποιείται σύμφωνα με τους όρους της άδειας κυκλοφορίας, η εν λόγω χρήση βασίζεται σε στοιχεία και υποστηρίζεται από δημοσιευμένα επιστημονικά στοιχεία για την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα του εν λόγω φαρμάκου και η παρέμβαση δημιουργεί μόνο πολύ περιορισμένο πρόσθετο κίνδυνο στον ασθενή σε σύγκριση με τη συνήθη κλινική πρακτική. Αυτές οι κλινικές δοκιμές χαμηλής παρέμβασης έχουν συχνά πολύ μεγάλη σημασία για την αξιολόγηση καθιερωμένων θεραπειών και διαγνώσεων, βελτιστοποιούν τη χρήση των φαρμάκων και, συνεπώς, συμβάλλουν σε δημόσια υγεία υψηλού επιπέδου.
Ανάμεσα, όμως, στα ακανθώδη ζητήματα στο πλαίσιο των κλινικών δοκιμών, ανήκει και η αποκατάσταση πιθανώς επελθούσας ζημίας. Η προβληματική της αστικής ευθύνης στα πλαίσια των κλινικών δοκιμών, έγκειται στη δυσκολία πλήρωσης μιας εκ των προαπαιτούμενών της και συγκεκριμένα της υπαιτιότητας. Μεταξύ αυτών τυγχάνουν περιπτώσεις όπου ο χορηγός δεν σχεδίασε ορθά το πρωτόκολλο ή το φάρμακο της μελέτης δεν χορηγήθηκε σύμφωνα με το πρωτόκολλο ή δεν διαγνώστηκε εγκαίρως μια ανεπιθύμητη ενέργεια, και κατά συνέπεια αναζητείται το πταίσμα του γιατρού ή του χορηγού στη βάση του οποίου θεμελιώνεται και η αξίωση της αποζημίωσης. Αν, όμως, ο χορηγός σχεδίασε το πρωτόκολλο με επιμέλεια, ο γιατρός ακολούθησε τους αναγνωρισμένους κανόνες της ορθής κλινικής πρακτικής και ο ασθενής ακολούθησε τις οδηγίες που του συστάθηκαν, φαίνεται να αποκλείεται η στοιχειοθέτηση ευθύνης προς αποζημίωση σε περίπτωση πρόκλησης βλάβης του ασθενούς που οφείλεται στη δοκιμαζόμενη ουσία, καθώς δεν φαίνεται να υπάρχει πταίσμα στο πρόσωπο του γιατρού ή του χορηγού. Ειδικότερα, αποκλείεται τόσο ο δόλος, λόγω έλλειψης προθέσεως, όσο και η αμέλεια, καθώς δεν υπάρχει απόκλιση από τη συμπεριφορά του μέσου συνετού ανθρώπου. Στόχος του χορηγού που επιλαμβάνεται με την κλινική δοκιμή αποτελεί η δημιουργία νέων δεδομένων. Οι συνέπειες χορήγησης του φαρμάκου είναι άγνωστες, και ακριβώς αυτές είναι το αντικείμενο της διερεύνησης (π.χ. δεν γνωρίζει αν μια ουσία μπορεί να οδηγήσει στην πρόκληση σοβαρής αναπηρίας, αλλά αντιθέτως διενεργεί μελέτη για να διαπιστώσει εάν όντως υπάρχει μια τέτοια πιθανότητα). Τέλος, υπάρχει δυσκολία απόδειξης του αντικειμενικού αιτιώδους συνδέσμου, καθώς δεν είναι εύκολο να διευκρινιστεί αν η ζημία επήλθε από το νέο φαρμακευτικό προϊόν ή από την ήδη πιθανώς επιβαρυμένη κατάσταση της υγείας του συμμετέχοντα.
Στο πλαίσιο των κλινικών δοκιμών ανήκει και η αποκατάσταση πιθανώς επελθούσας ζημίας
Φανή Μπατσίλα
Με την υπ’ αρ. Αριθμ. Δ3(α) οικ. 36809/2019 ΚΥΑ, όπως αυτή δημοσιεύτηκε στις 03.06.2019 στην ΕτΚ, τροποποιήθηκε και συμπληρώθηκε η υπ’ αρ. Γ5α/59676/2016 ΚΥΑ, και στοιχειοθετήθηκε αναλυτικότερα η ευθύνη του χορηγού στο πλαίσιο των κλινικών δοκιμών. Ειδικότερα, με το αρ. 10 αυτής θεμελιώθηκε ευθύνη του Χορηγού για αποκατάσταση οποιασδήποτε ζημίας τυχόν υποστεί ο Κύριος Ερευνητής ή/και το Νοσοκομείο, προερχόμενη από σωματική βλάβη οποιουδήποτε συμμετέχοντος στη Μελέτη ασθενούς, απευθείας προκληθείσα από τη χρήση του Προϊόντος υπό Έρευνα (Φαρμάκου Μελέτης) κατά τη διάρκεια της Μελέτης ή από οποιαδήποτε παρέμβαση ή διαδικασία, που προβλέπεται ή απαιτείται από το πρωτόκολλο και στην οποία ο συμμετέχων στη Μελέτη ασθενής, δεν θα είχε υποβληθεί, εάν δεν συμμετείχε σε αυτήν, εφόσον συντρέχουν οι ακόλουθες προϋποθέσεις:
(α) Το συμβάν ήταν απότοκο μίας δοκιμαζόμενης ουσίας του Χορηγού, με την προϋπόθεση ότι η ουσία χορηγήθηκε σύμφωνα με το εγκεκριμένο από τις αρμόδιες δεοντολογικές και κανονιστικές αρχές Πρωτόκολλο Κλινικής Μελέτης του Χορηγού, όπως εκάστοτε ισχύει και με τις όποιες τυχόν μεταγενέστερες εγκεκριμένες τροποποιήσεις του.
(β) Το συμβάν σχετιζόταν με τη χρήση συγκριτικών ουσιών, οι οποίες χρησιμοποιήθηκαν νομίμως στο πλαίσιο του Πρωτοκόλλου της μελέτης.
(γ) Το συμβάν προέκυψε ως συνέπεια διαγνωστικών διαδικασιών που πραγματοποιήθηκαν σύμφωνα με το Πρωτόκολλο, όπως εκάστοτε ισχύει και με τις όποιες τυχόν μεταγενέστερες εγκεκριμένες τροποποιήσεις του.
(δ) Το συμβάν ήταν απότοκο θεραπευτικών ή διαγνωστικών μέτρων που απαιτήθηκαν νομίμως λόγω της εμφάνισης μη αναμενόμενων ενεργειών που προκλήθηκαν από τη δοκιμαζόμενη ουσία του Χορηγού, από συγκριτική φαρμακευτική αγωγή ή από διαγνωστικές διαδικασίες που απαιτούνται σύμφωνα με το Πρωτόκολλο, όπως εκάστοτε ισχύει και με τις όποιες τυχόν μεταγενέστερες εγκεκριμένες τροποποιήσεις του.
Παράλληλα, θεσμοθετήθηκε το απόλυτο δικαίωμα να προβεί σε τυχόν διακανονισμούς, με την προϋπόθεση βεβαίως ότι δεν θα εκφράσει παραδοχή λάθους για λογαριασμό των δικαιούχων της αποζημίωσης, χωρίς να έχει έγγραφη έγκρισή τους. Επιπλέον, αποκλείστηκαν από την υποχρέωση για αποζημίωση οι περιπτώσεις απώλειας, ζημίας ή δαπάνης που προκύπτει από αμέλεια, εκούσια παρανομία ή εσφαλμένο χειρισμό των δικαιούχων της αποζημίωσης, εννοείται φυσικά ότι η χορήγηση οποιασδήποτε ουσίας σύμφωνα με τις οδηγίες του Πρωτοκόλλου της Μελέτης δεν θα αποτελεί αμέλεια ή εσφαλμένο χειρισμό σε ό,τι αφορά την παρούσα σύμβαση.
Εκτός αυτού, αποκλείστηκε ευθύνη του Χορηγού για την καταβολή οποιασδήποτε αποζημίωσης ή δαπάνης, αλλά αντιθέτως ο Κύριος Ερευνητής, το Νοσοκομείο, οι πάσης φύσεως συνεργάτες και προστηθέντες αυτών καθώς και το οποιοδήποτε προσωπικό, που θα χρησιμοποιηθεί στη διεξαγωγή της Μελέτης, θα υποχρεούνται στην αποζημίωση του ασθενούς και στην αποκατάσταση οποιασδήποτε και κάθε ζημίας του Χορηγού, άμεσης ή έμμεσης, θετικής ή αποθετικής, υλικής ή ηθικής, απορρέουσα από την εφαρμογή αστικής ή ποινικής φύσεως διατάξεων, την οποία ο Χορηγός θα υποστεί από τη μη προσήκουσα διεξαγωγή της Μελέτης σύμφωνα με α) το Πρωτόκολλο, β) τις έγγραφες συστάσεις και οδηγίες του Χορηγού σχετικά με τη χρήση του Προϊόντος υπό Έρευνα (Φαρμάκου της Μελέτης), γ) τις διατάξεις της ισχύουσας νομοθεσίας που διέπει το αντικείμενο της παρούσας σύμβασης και δ) τους όρους της παρούσας σύμβασης, εξαιτίας ενεργειών, πράξεων ή παραλείψεων των ανωτέρω αναφερομένων. Ο Χορηγός δεν φέρει ευθύνη για συμβάντα που θα προκύψουν αποκλειστικά ως συνέπεια της υποκείμενης νόσου κάθε υποκειμένου της μελέτης, ή για συμβάντα που είναι απότοκα διαγνωστικών ή θεραπευτικών μέτρων που δεν αναφέρονται συγκεκριμένα στο Πρωτόκολλο. Σε επόμενο στάδιο, ρυθμίζεται η σχέση ασφάλισης και αποζημίωσης.
Στο αρ. 11 όμως της υπ’αρ. Δ3(α) οικ. 36809/2019 ΚΥΑ ορίζεται μόνο η υποχρέωση του Χορηγού να εξασφαλίσει και να διατηρήσει σε πλήρη ισχύ κατά τη διάρκεια της Μελέτης (και ακολούθως της λήξης της Κλινικής Μελέτης για την κάλυψη οποιωνδήποτε απαιτήσεων προκύψουν από τη Μελέτη) ασφαλιστική κάλυψη για: (i) αστική ευθύνη προϊόντος και (ii) γενική αστική ευθύνη. Ως προς την ασφαλιστική κάλυψη όμως προβλέπεται πως ανέρχεται στα ποσά που ορίζει ρητώς η ισχύουσα νομοθεσία. Σύμφωνα δε με το αρ. 15 της ως άνω υπ’ αρ. Γ5α/59676/2016 ΥΑ για τη διεξαγωγή της κλινικής δοκιμής, ο χορηγός οφείλει να έχει συνάψει και να διατηρεί σε ισχύ σύμβαση ασφάλισης, με αξιόπιστη ασφαλιστική εταιρεία που εδρεύει σε κράτος μέλος της Ε.Ε., για την κάλυψη της ευθύνης του χορηγού, του κυρίου ερευνητή και των μελών της ερευνητικής ομάδας. Το ύψος της, για τις δοκιμές που διεξάγονται σε ερευνητικά κέντρα της ελληνικής επικράτειας πρέπει να καλύπτει τις ενδεχόμενες βλάβες ή αναπηρίες που θα προκύψουν από τη συμμετοχή στην κλινική μελέτη και, σε περίπτωση θανάτου ή διαρκούς ανικανότητας προς εργασία, θα ανέρχεται τουλάχιστον σε 300.000,00 ευρώ ανά συμμετέχοντα.
Όλα τα υπό έρευνα φάρμακα, επικουρικά φάρμακα, ιατροτεχνολογικά προϊόντα που χρησιμοποιούνται για τη χορήγησή φαρμάκων, καθώς και όλες οι διαδικασίες που απαιτούνται από το πρωτόκολλο της κλινικής δοκιμής, περιλαμβανομένης της διάγνωσης και αποκατάστασης τυχόν ανεπιθύμητων ενεργειών παρέχονται εντελώς δωρεάν από το χορηγό, χωρίς καμία επιβάρυνση του νοσηλευτικού ιδρύματος, του συμμετέχοντα ή του ασφαλιστικού ταμείου ή της ιδιωτικής του ασφάλισης. Στα παραπάνω συμπεριλαμβάνονται οι δαπάνες έκτακτων μετακινήσεων των συμμετεχόντων από και προς τα ερευνητικά κέντρα για λόγους ασφάλειας των συμμετεχόντων. Επίσης, περιλαμβάνονται οι δαπάνες μετακίνησης των συμμετεχόντων για διενέργεια ειδικών διαγνωστικών εξετάσεων σε εξειδικευμένα διαγνωστικά κέντρα που έχει επιλέξει ο χορηγός για τις ανάγκες της κλινικής δοκιμής. Ανάλογα ισχύουν για την περίπτωση εμφάνισης ανεπιθύμητης ενέργειας στα πλαίσια της κλινικής δοκιμής. Κάθε αντίθετος όρος στα έντυπα συγκατάθεσης θεωρείται μη γεγραμμένος, ως ανίσχυρος, ακόμη και εάν τούτο δεν επισημανθεί ρητά από τον ΕΟΦ ή την ΕΕΔ.
Τέλος, σε κάθε περίπτωση, δεν αμφισβητείται πως οι κλινικές μελέτες, αποτελούν μια αναγκαιότητα και διενεργούνται με αυξανόμενους ρυθμούς παγκοσμίως, σε κάθε περίπτωση όμως ιδιαίτερη σημασία λαμβάνει το ζήτημα της ελεύθερης συναίνεσης ύστερα από επαρκή ενημέρωση του συμμετέχοντα, που αν και δεν άπτεται της παρούσας προσέγγισης, αποτελεί ακρογωνιαίο λίθο της προβληματικής των κλινικών δοκιμών.
